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- 深化公立医院改革， 提供优质社会服务
- 发布时间：2016-02-24 来源：中直党校第67期处级干部进修班
- 一、我国公立医院存在的问题和弊端（一）政府医疗投入不足中国医疗资金严重缺乏，尽管政府每年都增加医疗方面的财政投入，但过去数年来，我国卫生总费用占GDP比例同比低于国际平均水平。以2011年为例，全国医疗卫生支出6367 亿元，比上年增加1563 亿元，增长32.5%。虽然增长比例惊人，但是却仅占47.16万亿GDP总额的1.35%，低于世界上绝大部分国家。发达国家的政府卫生支出占GDP 比例一般为6%—8%，发展中国家大部分是2%—6%。2013年，我国医疗投入只有4450亿美元，占GDP不足6%，远远低于9.7%的全球平均水平，更是不及美国的1/6。在全世界，中国医疗卫生的投入也是排名靠后的。因此，除去社会支出，居民个人支出比例依然较大，中国是全球看病个人负担最重的国家之一。（二）医疗资源配置不合理1、医疗机构规划不够科学我国医疗机构建设缺乏统一规划，没有出台相应的宏观调控政策。在总量不足的同时，医疗资源配置明显不合理，城乡之间、地区之间医疗资源分配不均，具有先进设备、高新技术、优秀卫生人才的大医院大多集中在大城市。第六次人口普查结果显示，我国50.32%的人口居住在农村，但80%的医疗资源集中在城市。医疗资源配置本应该是“金字塔”式，即资源的主要配置在基层农村、社区，但目前的情况是医疗资源呈倒“金字塔”式, 城市大医院越来越大、资源越来越多，而基层医疗机构技术落后、人才匮乏。由此，在医疗资源的配置上出现了市场失灵和政府失灵同时存在的严峻局面。2、医院之间竞争不够充分随着市场经济的发展，我国虽然已经放开社会办医限制，但是公立医院依然是一家独大，享受各种体制内资源,患者迫于无奈只能集中求医,这导致了大中型公立医院的卖方市场。各地针对民营医院的“弹簧门”、“玻璃墙”现象还有很多。在医保资格申报门槛偏高、游离于职称评定体系之外等客观语境下，民营医院发展尚难以获得病患市场与优质人才的有力支持，后续成长乏力。由于民营医院和公立医院在数量规模和医疗资源上的巨大差距，无法形成充分的医疗市场竞争，使得医疗服务市场发育不全的现状无法改变。3、医疗人才不能流动公立医院一直保持着对医生这个劳动力市场的垄断，有关政策对行医自由度和民营医疗机构的准入进行了过多限制；有关部门在政策执行过程中，更对私人医疗机构加以歧视。例如，以“区域卫生规划”为理由限制私立医疗机构准入，不允许医生同时在两家或多家医疗机构行医等。这些对医生劳动力市场的过度管制，保护了公立医院的行政性垄断地位，导致医疗劳动力市场的供求脱节。在这样的情况下，国有医院中的医生在受到过多限制的同时，也依靠国有医疗机构的垄断地位，掌握并滥用了两种重要的权力：一是稀缺公共医疗资源的使用权，二是医学相关产品使用的推荐权。（三）没有建立分级诊疗体制分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗，实现基层首诊和双向转诊。早在上世纪七八十年代，尽管当时的医疗服务能力很弱，但那时我国一直实施严格的分级诊疗制度，城镇职工在定点医院就诊才能回单位报销。随着市场经济的逐步建立，医疗保险制度的改革，群众医疗需求的不断提高，城市大医院向所有患者放开，不再受到限制。目前，除公费医疗保障的少部分人群仍有定点医院和固定的转诊渠道外，原有的分级诊疗制度已瓦解，患者可以任意选择就诊的医疗机构。由于我国医疗资源配置的不合理，出现“马太效应”，城市大医院越来越强，基层医卫机构越来越弱，“倒金字塔”现象严重。人们习惯去大医院看病，不喜欢在基层看病，害怕基层没有好医生耽误病情。不管是普通的门诊，头疼、脑热的小病，还是糖尿病、高血压等这些慢性病，或者是癌症这些需要住院的大病，患者都往三甲医院去，造成“大医院门庭若市，基层医院门可罗雀”。“分级诊疗”是国际成熟的先进就医模式，百姓看病就在身边，不用等候排队，不仅可以很好地解决“看病难”的问题，而且也在一定程度上缓解“看病贵”的问题。全球大多数国家都已推行分级诊疗，这些国家共同的特点是依托国家立法或严格的医疗保障制度。但这一点中国却没有，甚至连基本的医疗卫生法也没有。目前我国医疗体制的一个很大弊端，就是没有形成一个分级诊疗体制，这也是患者“看病难、看病贵”的一个重要原因。（四）公立医院补偿机制不完善公立医院的补偿主要由政府财政补助、医疗收费、药品加成收入三个部分构成。近年来，虽然我国各级政府不断增加对公立医院的投入，但政府补助占医院总支出的比例仍然偏低。以北京市为例，据统计，2002年至2009年，北京市直属医疗机构工资总额构成中，财政拨款比例只占10%，90%的工资经费来源于医院盈利收入。在政府投入不足的情况下，公立医院只能通过创收来满足建设和发展的需求以及承担职工薪酬、离退休人员费用、公共卫生服务的业务支出和无主病人欠费等，无疑加重了群众的就医经济负担。此外，由于医疗服务收费标准低于服务成本造成的大量政策性亏损主要由药品加成收入来弥补，更成为制度性顽症。公立医院医疗服务收入与支出相抵后都存在亏损，只能通过药品收入来平衡医院收支。目前医疗服务当中，技术服务费用，特别是一些高难度手术的价格偏低，而大型设备和部分检查、化验等项目及贵重一次性材料等价格偏高，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，医疗劳务价格背离医疗服务成本。如一台腰椎间盘外侧突出摘除手术，需要8名医生护士配合才能开展，手术时间至少要4个小时，然而手术费最高只有1400元，除去物耗成本，人均劳务费只有几十元。现行的按项目收费制度，提供的医疗服务项目越多，医院的收入越多，容易产生过度服务、诱导服务，不但造成了医疗成本总费用的不断上升，成为“看病贵”的原因之一，而且造成政府对医院的补偿的低效率。以药养医是中国一段历史时期内的一种医疗体制，起源于20世纪50年代，由于政府财力不足，放权给医院将药品加价后卖给消费者。改革开放后，由于经济体制改革，政府投入有限，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，为了创收，使这一制度逐渐发生了本质的变化，医院被推入了商业化大潮，因而过度医疗现象普遍存在，以药养医不仅使患者负担加重背离了公益位置，也阻碍了中国医疗事业的发展。这种以药补医的扭曲机制，成为医生开大处方的制度根源，不仅加增加了患者的经济负担，而且违背了医生合理用药的原则，阻碍了医疗服务价值的正常体现。（五）公立医院管理体制不科学1、政府“政事”和“管办”职责划分不清一是政事没有完全分开，公立医院的用人权、分配权等归属政府有关部门，形成政府对部分经营权、决策权的直接干预。二是管办职能划分不清晰。由于哪个政府部门是举办者不明确，因而监管者和监管对象也不是很明确，结果导致监管责任不清，有效的监管机制难以建立，监管职责不到位。医院该有的权力没有，比如用人权、自主经营权的缺乏；不该有的权力却自己说了算，比如基建项目、商业贷款、购买大型设备等，医院运行缺乏严格的把关和监督。2、政府与公立医院之间的责权不明由于政府角色不清，政府各部门和各级政府“所有者”责任不明确、职能不到位，导致政府与公立医院院长之间的责权不清晰。政府有关部门该管的，如资产监管、发展规划、重大决策等，由于种种原因没有完全管起来；不该管的，如干部、人事、分配权等，却归属有关部门，管得太多、太死。政府对公立医院在行政上表现为“超强”控制，而在产权上是“超弱”控制。而医院院长通常会出于自身经济利益的考虑采取相应行为，利用政府产权的“超弱”控制形成了事实上的内部人控制来谋取自身的利益，同时又利用政府行政上的“超强”控制转嫁自己的风险。（六）医疗保障制度存在缺陷近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，从整体上看老百姓看病所报销的比例仍然不高，人们仍普遍感到“医疗负担重”。特别是大病，家属往往为了救治亲人不惜四处借钱，有的甚至倾家荡产，但不少情况是“人财两空”，这说明我们的医疗保障制度还存在缺陷。此外，由于片面的执行“医保总额预付”制度，把每个病人的看病费用都搞“一刀切”，这不仅是一种医疗管理上粗暴的惰政，也是对患者病情诊治的不负责。很多医院只是把总额医疗费用进行简单的指标分解，一味让患者平摊指标，而一旦额度超出，“推诿患者”等“看病难”的成本，又只有让患者去背负，这也是造成当前医患关系紧张的重要原因。二、我国医疗卫生体制改革的对策与思路（一）加大政府医疗投入要确立政府投入的主导地位，中央和地方都要大幅度增加卫生投入，并兼顾医疗服务供方和需方。政府新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障。同时，要明确各级政府的投入责任，中央和省级人民政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研和教学综合功能的国家级或省级医学中心；市（区、县）级人民政府主要负责举办市（区、县）级公立医院。对中医医院、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、儿童医院和急救医疗机构在投入政策上予以倾斜。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支基、支边等公共服务经费。（二）合理配置医疗资源1、加强医院的规划和调控各级卫生行政主管部门要按照区域卫生规划和区域医疗机构设置规划要求，针对区域内居民医疗服务需求与经济发展水平，统筹医疗资源配置，研究制定医院设置和发展规划，明确各类医院的类别、数量、规模、布局、大型医疗设备配置标准和功能、任务。一、二级医疗机构主要提供常见病和多发病的诊疗、伤残康复、慢性病治疗等服务；三级医院主要从事急危重症和疑难病症的诊疗。要充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，新增卫生资源必须符合区域卫生规划。对部分公立医院，可有计划、按步骤地迁建、整合、转型和改制等，推动公立医院结构布局的优化调整。2、推动多元化办医竞争格局医疗体制改革的最终目标就是要根治看病难、看病贵顽疾，而形成多元化办医竞争格局则是实现这一目标的必要条件。鼓励和引导社会资本举办医疗机构，有利于增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求；有利于建立竞争机制，提高医疗服务效率和质量，完善医疗服务体系。在大力发展医疗卫生事业的同时，我们要继续促进民营医院健康发展，拓宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引导社会资本举办康复医院、护理医院、老年病和慢性病诊疗的机构，鼓励和引导社会资本进入儿科等医疗服务的薄弱领域。通过加快形成多元化办医格局,促进用外力推动公立医院改革，从而健全医疗市场竞争体系和行业标准，很多乱象也会迎刃而解。3、把医生从“单位人”变成“社会人”要实现医疗资源的合理配置，充分调动广大医疗队伍的积极性，必须在用人制度上进行改革，建立全职、兼职结合的灵活用人机制。多点执业是现在推进人事制度改革一个很重要的政策，其核心是解放医护人员，从“单位人”走向“社会人”，包括编制制度、聘用制度改革、基本保障社会化以及执业保险制度的健全等。在这一制度下，医生可以根据市场需求以及自身技术水平自由流动，在最大限度体现自身价值的同时，借由市场调节机制自发实现医生资源的合理配置。目前国内多数医师都“粘附”公立医院，尤其是优质医生过度集中于三甲医院。可以预期的是，一旦医生多点执业得到广泛推行，优质医师资源将逐渐向各层次医疗机构流动，弥补民营或基层医院医务人员的缺口。由此，病患没有必要在公立医院“扎堆”求医，而医生也将获得与道德口碑、专业水准相匹配的经济收入，进而在医疗领域实现正向激励。（三）建立分级诊疗体制要加快基层医疗机构卫生服务网络改革，做到机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范，群众可以在基层医疗机构享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。在完善补偿机制的基础上，对医疗服务价格进行结构性调整，探索建立差别化价格政策，进一步拉开不同等级机构间的价格梯度。加大医保政策向基层倾斜力度，使区、县级及以下基层定点医疗机构的指标占有合理比重，提高基层医疗机构门诊统筹、住院报销比例，拉开基层医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距，引导患者就近合理就医。制定完善基本覆盖基层医疗卫生机构诊疗常见病的分级诊疗指南，根据各级各类医疗机构间服务能力的差异明确诊治范围，制定双向转诊标准，形成完整的双向转诊标准体系。推动分级诊疗格局的形成，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。（四）改革公立医院补偿机制要遵循总量控制、结构调整的原则，合理调整医疗服务价格，提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗费、护理费、手术费等项目价格，降低高档药品、高值医用耗材及部分大型诊疗设备偏高的价格，建立科学的医药价格形成机制，从而使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。探索将医院的补偿由过去的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对于医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。如果把医疗卫生改革比喻成图钉的帽子，那么，破除“以药养医”无疑就是那根针，针扎得有多深，改革的力度就有多大。解决这个问题并不难，只需要允许医院公开获取差价收入且不管制医院的加成率，让医院购进价格越低获利越多，医院也就有动力底价购进，底价购进就压缩了医生回扣的空间，这样才能真正从体制和机制上破除非法的“以药养医”。也就是说，政府直接管药品的零售价，不管采购价。因此，公立医院改革的关键环节是破除以药养医机制，核心就是切断药品、耗材与医院及医务人员的经济利益链条。必须坚决而有力地执行“政府引导，市场驱动”原则，在药品问题上，政府还权于市场，把采购权、定价权让给市场，而着力促进市场发育，并做好四方面工作：一是管好药品质量，二是做好包括药品价格公示在内的医疗服务信息公示，让老百姓自主选择医疗服务，三是着力改革药品生产流通秩序，四是严厉打击医药购销领域的商业贿赂。（五）改革公立医院管理体制1、探索管办分开的有效形式“管办分开”是监管与举办职能的分开。推进医院管办分开，实质上就是合理确定政府不同部门之间、政府与公立医院之间的职责范围，强化政府监管，使公立医院切实履行公共服务责任。加快推进政府职能转变，推进管办分开，落实公立医院法人主体地位，提高管理绩效，建立现代医院管理制度。推动公立医院去行政化，逐步取消公立医院行政级别。实施“管办分开”，可以让卫生部门专门进行行业管理监督，切断监管部门与卫生机构之间的利益联系，推动监管的统一、公平、公正。2、建立公立医院法人治理机制明确划分政府与公立医院的职能，科学界定所有者和管理者责权，明确在重大事项方面的职责，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化和专业化建设。完善以理事会等为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制，强化具体经营管理职能和责任，增强公立医院的生机活力。按照法人治理结构的规定履行管理职责，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行，实施院务公开，推进民主管理。（六）健全医疗保障制度1、推进医疗保险支付方式改革公立医院改革要与医疗保险体系有效衔接和协同发展。改革医保支付方式，是促进公立医院改革的关键环节，是影响医院和个人行为的重要因素。目前，我国医疗机构实行的是接项目付费、按药品加成付费。在市场经济条件下，如果支付方式不改革，医生收入还是与开多少检查或药品挂钩，必然导致诱导需求，这是医疗费用持续上涨的主要影响因素。在实施医保付费总额控制的同时，要加快推进按病种、按人头付费等为主的付费方式改革。2、强化医保机构的监督约束作用不断完善医疗保险定点协议管理办法，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。在合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院（医院代表）与医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。在履行协议基础上，应足额及时支付医院符合医疗保障政策的费用。实施医疗保险信用等级评定制度，促进医疗机构自律管理和诚信服务机制的形成。落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度，充分发挥各类医疗保险支付方式对医疗服务的调节和制约作用。3、鼓励发展医疗商业保险作为基本医保的有益补充，加快发展商业健康保险，全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为保险资金，建立城乡居民大病保险制度，提高大病患者医疗报销比例。改变新农保、城镇居民医保和城乡居民医保难以满足相关的“体制外基本医保对象”的医疗保障需求的现状，切实解决部分群众“看病贵”的问题，提高群众医疗保障水平。同时加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，保险公司介入医药费用管控，能有效遏制挂床住院、虚开医药费等做法，防止医保基金跑冒滴漏，有效降低不合理医疗费用支出。三、结语人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础。我们要把维护人民健康权益放在重要位置，按照保基本、强基层、建机制的要求，统筹安排、突出重点、循序渐进，进一步深化医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，探索医改这一世界性难题的中国式解决办法，着力解决人民群众看病难、看病贵，基本医疗卫生资源均衡配置等问题，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提供更高水平的医疗卫生服务，为全面建成小康社会做出我们共同的努力。